Al Sig. SINDACO
del Comune di LETTOPALENA

OGGETTO: Richiesta iscrizione nell’Albo Unico delle persone idonee all’Ufficio di:
SCRUTATORE DI SEGGIO ELETTORALE

Il/La sottoscritto/a		
nato/a in		il	 	residente in	
		n.		

CHIEDE

di essere incluso/a nell’Albo delle persone idonee a svolgere l’ufficio di SCRUTATORE DI
SEGGIO ELETTORALE così come previsto dagli articoli 1 e 3 della Legge 08/03/1989, n. 95
come modificati dall’art. 9 della Legge 30/04/1999, n. 120.

A tal fine dichiara, sotto la propria personale responsabilità:

a) di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di		
b) di essere in possesso del seguente titolo di studio		
conseguito presso:		
nell’anno scolastico:	_________________	
c) di esercitare la seguente professione		
d) di non trovarsi nei casi di incompatibilità previsti dall’art. 38 del D.P.R. 30/3/57 n. 361, dell’art. 23 del D.P.R. 16/5/60 n. 570 e successive modificazioni
•	di non essere dipendente dei Ministeri dell'interno, delle Poste e Telecomunicazioni e dei Trasporti;
•	di non essere medico provinciale, ufficiale sanitario, medico condotto;
•	di non essere segretario comunale né dipendente comunale addetto o comandato a prestare
servizio presso l'Ufficio elettorale comunale;
e) di non trovarsi nella condizione di non essersi presentato, senza giustificato motivo, dopo
essere stato chiamato a svolgere le funzioni di scrutatore.

Lì, 		(firma del richiedente)	

L’Amministrazione è tenuta a procedere ad idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive (art. 71, D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445).
Fermo restando quanto previsto dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445, qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445).

TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI;
ai sensi del D. Lgs. 196/2003 i dati riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati unicamente a tale scopo. La sottoscrizione del presente modulo vale come consenso al trattamento dei dati, per le finalità indicate, ai sensi del D. Lgs. 196/2003.